Medizinische Schwerpunkte & Leistungsspektrum der des Fachbereichs Gefäßchirurgie an der Klinik Immenstadt

Unter dem Begriff Aortenaneurysma wird die krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader verstanden. Am häufigsten (>90%) findet sich eine solche Erweiterung im Bereich der Bauchschlagader, unterhalb der Abgänge der Nierengefäße. Von einem Bauchaortenaneurysma spricht man ab einem Querdurchmesser von mehr als 2,5-3 cm. Darüber hinaus können Erweiterungen der Hauptschlagader auch den Bereich der Brustschlagader und in seltenen Fällen auch die gesamte Länge der Aorta betreffen.
Die Hauptursache der Entstehung eines Aortenaneurysma ist eine Schwächung der Aortenwand durch Arteriosklerose („Verkalkung“). Das Auftreten der Verkalkungen und damit eines Aortenaneurymas können durch Rauchen, erhöhten Blutdruck, eine Blutzuckerkrankheit sowie erhöhte Blutfettwerte hervorgerufen werden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
In seltenen Fällen, insbesondere bei sehr jungen Patienten, kann ein Aortenaneurysma durch eine angeborene Bindegewebsschwäche, welche auch die Schlagadern betrifft, verursacht werden.
 
Symptome Aortenaneurysma
Das Aortenaneurysma bleibt von den meisten Patienten unbemerkt, es wird daher oft als „Zufallsbefund“ im Rahmen einer Routineuntersuchung des Bauchraums mit Ultraschall festgestellt. Ab einer bestimmten Größe ist evtl. eine pulsierende „Geschwulst“ im Oberbauch tastbar. Kommt es zum Platzen des Aneurysmas (Ruptur), verspürt der Patient meist Bauch- und Rückenschmerzen. Dabei kann es durch einen Schockzustand zu einer lebensbedrohenden Situation kommen. Ein weiteres Beschwerdebild, nämlich Durchblutungsstörungen der Füße und Beine, kann durch abgeschwemmte Blutgerinnsel, sogenannten Embolien, verursacht werden.
 
Diagnostik Aortenaneurysma
Der Ultraschall (Sonographie) der Bauchhöhle stellt eine ideale Möglichkeit zur Erkennung und Verlaufskontrolle eines Aortenaneurysmas dar. Nähert sich ein Aortenaneurysma einem Durchmesser von 4,5-5cm, ist die Computertomographie mit Kontrastmittel (CTA) der nächste diagnostische Schritt. Hiermit kann eine genaue Erfassung der Ausdehnung des Aneurysmas erfolgen und somit die Notwendigkeit einer Operation geklärt werden. Sollte eine Operation nötig sein, wird diese anhand der CTA Bilder geplant.

Therapie Aortenaneurysma
Bei beschwerdefreien Patienten besteht ab einem Durchmesser von 5 cm die Indikation zu einer elektiven Aneurysmaoperation. Sollte ein Aortenaneurysma Beschwerden verursachen, ist eine dringliche Operation angeraten, da eine Ruptur droht.
Der operative Eingriff kann entweder offen über einen Bauchschnitt oder endovaskulär (minimalinvasiv) über kleine Schnitte in den Leisten durchgeführt werden:
Bei der offenen Operation erfolgt eine Eröffnung des Bauchraums in Vollnarkose. Es erfolgt ein Ersatz der erweiterten Hauptschlagader durch Einnaht einer Gefäßprothese.
Bei der endovaskulären Operation wird über zwei kleine Schnitte im Bereich beider Leisten eine Abdichtung des Aneurysmas von innen durchgeführt.
Welches Operationsverfahren empfohlen wird, hängt von mehreren Faktoren ab: Der Form des Aneurysmas, den Begleiterkrankungen des Patienten und natürlich auch vom Patientenwunsch ab. Über Die Vor- und Nachteile beider Verfahren sprechen wir mit den Patienten individuell vor der Operation.

Nachsorge Aortenaneurysma
Die postoperative Kontrolle der Patienten erfolgt nach ca. 2 Wochen in unserer Gefäßambulanz durch eine Ultraschalluntersuchung. Alle weiteren Kontrollen erfolgen bei offen operierten Patienten durch einen niedergelassenen Kollegen (z.B. Hausarzt, Kardiologen, Angiologen, Chirurg..) mittels Ultraschallkontrolle 1x pro Jahr.
Endovaskulär operierte Patienten müssen 1 Jahr nach Operation eine Verlaufs- CTA Kontrolle der Aorta über unsere Gefäßambulanz erhalten; es sollte bei einem niedergelassenen Kollegen halbjährlich ambulant mittels Ultraschall kontrolliert werden. Im Verlauf sind auch weitere CT-Kontrollen in Abständen von 1-3 Jahren meist empfehlenswert.

Bei einer Carotisstenose liegt eine Einengung (Stenose) der inneren, hirnversorgenden Halsschlagader (Arteria carotis interna) vor. Eine hochgradige Einengung von mehr als 70% des Gefäßes erhöht das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Eine Carotisstenose tritt meist in der zweiten Lebenshälfte auf. Ab dem 65. in bis zu acht Prozent, ab dem 70. Lebensjahr sogar in bis zu 15 Prozent. Entsprechend erhöht sich das Risiko, im Alter einen durch eine Carotisstenose ausgelösten Schlaganfall zu bekommen.

Die Hauptursache für eine Carotisstenose liegt in der Arteriosklerose (Arterienverkalkung). Sie führt zu Ablagerungen von Blutfetten, Blutpfropfen (Thromben) und Kalk in den Blutgefäßen, die mit der Zeit die Gefäße verengen. Es kann zum Ablösen von Blutgerinnseln (Embolien), die mit dem Blutstrom mitgerissen werden und nachgeschaltete Gefäße im Gehirn verstopfen, kommen.

Ein Schlaganfall ist die Folge einer solchen plötzlichen Durchblutungsstörung des Gehirns. Hierbei kommt es zu einer dauerhaften Schädigung des auf den Sauerstoffmangel sehr empfindlich reagierenden Gehirngewebes. Es kommt zu Funktionsausfällen die sich je nach Lage des Schlaganfalls als z. B. Lähmungen einer Körperhälfte, Gefühls- oder Sprachstörungen oder auch dem Erblinden eines Auges manifestieren.

Jährlich erleiden ca. 200.000 Menschen in Deutschland einen Schlaganfall und mehr als 1 Million Menschen leiden unter körperlichen oder geistigen Behinderungen, zum Teil auch als Vollpflegefall, als Folge eines Schlaganfalles.

Zu den Faktoren, die eine Verengung der Halsschlagader begünstigen, zählen ein zu hoher Blutdruck, erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie), Rauchen, Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) sowie ein familiäre Veranlagung

Symptome Schlaganfall
Häufig kommt es vor einem Schlaganfall zu Warnsymptomen, die durch vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns verursacht werden. Erste Anzeichen sind Sehstörungen auf einem Auge mit plötzlicher, vorübergehender Blindheit (Amaurosis fugax), halbseitige Gesichts- und Armlähmungen oder Lähmung des Gesichts und Armes, Schwäche in der Hand oder Gefühlsstörungen in Gesicht und Hand sowie Sprachstörungen.

Symptome wie diese sind Alarmsignale und bedürfen einer dringenden und medizinischen Abklärung!
Auch wenn die meisten Menschen bei einer Carotisstenose keine Symptome bemerken oder diese nur kurz andauern, können die Folgen dieser schleichenden Erkrankung lebensbedrohlich sein oder zur Invalidität führen.

Diagnostik Schlaganfall
Beim Auftreten der ersten Symptome ist eine Untersuchung der Halsschlagader unbedingt notwendig. Ist sie verengt, hört man mit dem Stethoskop das Rauschen des Blutflusses. Zur genauen Abklärung werden bildgebende Verfahren durchgeführt, mit denen sich eine Carotisstenose sicher diagnostizieren lässt.

Duplexsonographie – Ultraschall
Die Carotisstenose lässt sich leicht mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung feststellen. Auf diese Weise kann völlig schmerzfrei und ohne Strahlenbelastung ein exakter Eindruck der Gefäßsituation und des durchfließenden Blutes beurteilt werden und der Grad der Verengung genau bestimmt werden.

Computertomographie (CT)
Ergänzend zur Ultraschalluntersuchung kann bei dem Verdacht auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko eine CT-Aufnahme des Kopfes notwendig sein. Dieses Verfahren erzeugt eine Reihe von präzisen Querschnittaufnahmen des Kopfes und des Gehirns.

Magnetresonanztomographie (MRT)
Steht eine Operation an, kann in einigen Fällen eine zusätzliche Magnetresonanztomografie des Halses und des Schädels notwendig sein, um über wichtige Details wie Gefäßvarianten, Länge der Engstelle, Knick- oder Schleifenverläufe der Blutgefäße genau informiert zu sein.

Therapie Schlaganfall
Für die Behandlung einer Carotisstenose gibt es operative, interventionelle und medikamentöse Verfahren. Bei einer hochgradigen Carotisstenose ist jedoch das operative Entfernen der Verenung in der Halsschlagader nach wie vor die sicherste Therapiemöglichkeit.

Offene Operation - Carotisendarterektomie
Bei der Operation wird die Halsschlagader über einen kleinen Schnitt am Hals freigelegt und die Engstelle, welche meist aus Verkalkungen besteht, herausgeschält und somit entfernt. Nach dieser Säuberung des Gefäßes wird die Halsschlagader so vernäht, dass das Blut wieder ungehindert in das Gehirn fließen kann.
Eine solche Operation befürworten wir in der Regel ab einem Verengungsgrad der Halsschlagader von mindestens 70 Prozent. Patienten, die bereits einen Schlaganfall (symptomatische Carotisstenose) hatten, werden aufgrund des erhöhten Risikos für einen erneuten Schlaganfall bereits bei einer 50-prozentigen Verengung der Halsschlagader operiert.

Intervention - Carotis-Stent-Implantation
In speziellen Einzelfällen behandeln wir die Carotisstenose durch eine Aufdehnung der Schlagader mit einem Stent. Dieses feine Gittergerüst wird in die Arterie mit Hilfe eines Katheters über die Leistenschlagader eingeführt und vorsichtig aufgedehnt. So lässt sich das Gefäß wieder öffnen, die Verengung ist in diesem Fall jedoch nicht entfernt, sondern wird nur an die Wand gedrängt.

Medikamentöse Therapie
Unterstützend sollten Patienten mit Ablagerungen und Verengungen der Gefäße eine bestmögliche medikamentöse Therapie erhalten. Diese besteht aus blutverdünnenden Medikamenten wie Aspirin, Bluttfett-senkenden Medikamenten und Medikamenten, die den Blutdruck regulieren.

Nachsorge
Je nachdem für welches Operationsverfahren sich entschieden wurde, bleiben unsere Patienten zwischen zwei und fünf Tagen in der Klinik. Nach dem stationären Aufenthalt werden die Patienten in die ambulante Weiterbetreuung durch niedergelassene Kollegen entlassen.
Um dauerhaft der Verengung der Halsschlagader vorzubeugen, sind ständige Kontrollen der individuellen Risikofaktoren notwendig. Hierzu gehört insbesondere die lebenslage Fortsetzung der o.g. medikamentösen Therapie der Begleiterkrankungen.
Sechs Wochen nach der Entlassung werden die Patienten gebeten, sich zu einer Ultraschallkontrolle in unserer Gefäßambulanz vorzustellen. Die anschließenden jährlichen Kontrollen können dann gerne durch den behandelnden Hausarzt oder niedergelassenen Gefäßspezialisten durchgeführt werden.

Eversion-TEA
Bei der Operation wird die Halsschlagader über einen kleinen Schnitt am Hals freigelegt, die „Innere Halsschlagader“ wird abgetrennt, die Engstelle wird durch „umstülpen“ (=Eversion) aus dem Gefäß  ausgeschält, anschließend wird die Innere Halsschlagader wieder angenäht.
 
Konventionelle TEA mit Patchplastik
Hier wird die Halsschlagader über einen kleinen Schnitt am Hals freigelegt und anschließend die Engstelle direkt ausgeschält, um anschließend  einen kleinen „Flicken“ (Patchplastik) einzunähen.

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) führt eine Verkalkung zur Verengung oder zum Verschluss der Schlagadern der Bein- oder Beckengefäße. Die Muskulatur kann deshalb nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden und schmerzt unter Belastung („Schaufensterkrankheit“, Claudicatio intermittens). In fortgeschrittenen Stadien treten auch in Ruhe Schmerzen auf. Im schlimmsten Fall sterben die betroffenen Gliedmaßen ab.
Risikofaktoren für Gefäßverkalkungen sind erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck, Zucker (Diabetes mellitus), Rauchen, Übergewicht, mangelnde Bewegung und familiäre Belastung.

Diagnosestellung
Die Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit wird durch eine körperliche Untersuchung mit Ertasten der Pulse, Messung des Blutdruckes an Armen und Beinen gestellt. Ultraschalluntersuchungen und die Darstellung der Gefäße mit Kontrastmittel (MRT oder Angiographie) sind in der weiterführenden Diagnostik meist erforderlich.

Therapie
Anhand der Kontrastmittelbilder kann der Arzt entscheiden, ob

• eine Behandlung ohne Operation mit einer Einstellung der Risikofaktoren, Gehtraining und einer medikamentösen Therapie (z.B. ASS) erfolgen kann.
• eine Katheterbehandlung mit Aufdehnung einer Schlagader (ggf. unter Einsetzen eines Drahtröhrchens = Stent) erfolgt oder
• eine Operation mit Ausschälung der Schlagader oder Überbrückung des Verschlusses mit Hilfe eines Bypasses erforderlich ist.

Operation
Prinzipiell gibt es die Möglichkeit, eine verengte Stelle in einer Schlagader durch eine "Ausschälung" der Verkalkung zu säubern (TEA) oder den betroffenen Bereich mit einem künstlichen Gefäß zu überbrücken (Bypassoperation). Dieses kann aus der eigenen oberflächlichen Beinvene gewonnen werden oder es wird ein Kunststoffgefäß verwendet. Welches Verfahren für Sie geeignet ist, kann nur Ihr behandelnder Arzt mit Ihnen entscheiden.

Zunächst müssen jedoch begleitende Risiken von Seiten des Herz-Kreislaufsystems, der Lungen und Nieren abgeklärt werden.

Bei der Operation kann es wie bei jeder anderen Operation auch zu einer Verletzung der umgebenden Organe, Gefäße und Nerven kommen. Bei Männern können bei Operationen an der Bauch- oder Beckenschlagader nach der Operation Erektionsstörungen auftreten.
Sollte sich einmal ein größerer Bluterguss entwickeln, müsste dieser eventuell in einer weiteren Operation entfernt werden. Selten tritt eine Entzündung im Wundbereich auf. Ist die Kunststoff-Prothese auch betroffen, wird diese wieder entfernt. Ferner kann sich in der Schlagader ein Blutgerinnsel lösen, das einen Gefäßverschluss im Bein oder bei Operationen an der Bauchschlagader in den Nieren auslösen könnte. Ein Gerinnsel in den Beinvenen, eine sogenannte Beinvenenthrombose, ist aufgrund der zusätzlich durchgeführten Blutverdünnung eher selten, könnte aber zu einer Lungenembolie mit Verlegung der Blutbahnen in der Lunge führen. Leider kann es auch zu einem erneuten Verschluss der gesäuberten Schlagader oder des Bypasses kommen.

Ein Fortschreiten der eigentlichen Erkrankung, der Gefäßverkalkung, lässt sich nur durch Aufheben der Risikofaktoren erreichen.

PTA (Ballonkatheter)
Bei bestimmten Verschlusslokalisationen kann eine percutane transluminale Angioplastie (PTA) in Erwägung gezogen werden. Dabei werden Verengungen oder kurzstreckige Verschlüsse mechanisch aufgedehnt. Dazu wird ein spezieller Katheter durch die Haut in der Leistengegend in die Schlagader eingeführt und dann unter Röntgenkontrolle an die verengte Stelle geführt. Mit Hilfe des Ballons werden die Verschlüsse aufgedehnt, eventuell wird zur Stabilisierung ein Drahtröhrchen (Stent) eingesetzt.
Nach der Behandlung müssen Sie mit einem Druckverband 24 Stunden flach auf dem Rücken liegen, um sicher zu stellen, dass sich die in der Leistengegend "punktierte" Stelle wieder richtig verschließt.
Allerdings kann sich ein einmal aufgedehntes Gefäß auch wieder verschließen. Die PTA kann wiederholt werden und erfordert nur einen kurzen stationären Aufenthalt.

TEA (Thrombendarteriektomie) und Patchplastik (Profundaplastik)
Wenn interventionelle Maßnahmen keinen Erfolg versprechen, wie zum Beispiel in der Leistenschlagader, können wir einen Verschluss auch operativ entfernen – mit Hilfe der Thrombendarteriektomie. Die Rekonstruktion erfolgt mit einer Patcherweiterungsplastik.

Bypass
Bei langstreckigen Verschlüssen (ab 10 - 15 cm) kommt eine Bypassanlage infrage. Es werden alle Bypassverfahren mit autologer (körpereigener) Vene oder alloplastischem (Kunststoffprothese) Material durchgeführt.

Kombinierte Verfahren (OP und Intervention)
In bestimmten Fällen wenden wir auch eine Kombination von Operation und Intervention an. So können wir intraoperative endovaskuläre Verfahren (Einbringen von Stents und Ballonaufdehnungen von Aorta, Becken- und Beingefäßen) mit anderen gefäßoperativen Maßnahmen, wenn nötig, verknüpfen. Dazu steht eine hochmoderne DSA-Einheit im Operationssaal zur Verfügung, um Blutgefäße darstellen zu können.

Nachbehandlung
Operationen an der Bauchschlagader:
Sie werden zunächst für 24 Stunden auf der Intensivstation betreut, wo eine Kreislaufüberwachung und Wundkontrolle durchgeführt wird
Wichtig ist das Abhusten, um eine Lungenentzündung zu vermeiden. Dabei kann die Operationswunde durch Handauflegen gestützt werden.
Am Folgetag werden Sie in der Regel wieder auf Ihr Zimmer zurück können. Sie müssen mit Hilfe aufstehen, die Wunddrainagen werden entfernt und eventuell auch der Magenschlauch. Sobald das Verdauungssystem wieder arbeitet, dürfen Sie erst vorsichtig trinken und dann in den nächsten Tagen mehr und mehr wieder essen.
Sofern die Wunden gut heilen und Sie sich wieder wohl fühlen, dürfen sie etwa 8-10 Tage nach der Operation wieder nach Hause.

Operationen an den Beinen:
In der Regel werden Sie nach der Operation für einige Stunden im Aufwachraum betreut, wo Blutdruck und Herz überwacht werden und der Verband regelmäßig überprüft wird. Sollten Sie schwere Vorerkrankungen haben, kann auch für 24 Stunden eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich werden. Anderenfalls werden Sie nach einigen Stunden in Ihr Zimmer zurückkommen.
Bereits am Abend nach der Operation dürfen Sie mit Hilfe des Pflegepersonals aufstehen und spätestens am nächsten Morgen wieder normal Essen und Trinken und sich normal auf der Station bewegen. Die Wunddrainage wird in der Regel ein bis zwei Tage nach der Operation entfernt.

Sofern die Wunden gut heilen und Sie sich wieder wohl fühlen, dürfen Sie ca. 6-8 Tage nach der Operation wieder nach Hause. Sollten noch andere Wunden am Bein vorhanden sind deren Abheilung zunächst erfolgen muss, verlängert sich Ihr Aufenthalt entsprechend.
Im Weiteren sollten Sie ein Medikament einnehmen, welches die Blutplättchen an der Verklumpung hindert (z. B. ASS, Iscover, Plavix). In einzelnen Fällen kann auch eine Behandlung mit Marcumar erforderlich werden. Hierzu kann Ihnen vom Pflegepersonal ein weiteres Informationsblatt ausgehändigt werden.
In den ersten Wochen nach der Operation sollten Sie noch starke Anstrengungen vermeiden, sich jedoch viel bewegen.
Einmal jährlich muss das Gefäßsystem dann zunächst mittels Ultraschalluntersuchung nachkontrolliert werden.

Sollte es zu Veränderungen und Schmerzen an der Wunde oder im Bein, Fieber oder Gefühlsstörungen in Armen oder Beinen kommen, müssen Sie sofort Ihren Hausarzt informieren oder unsere Ambulanz aufsuchen.

Bevorzugte Shuntverfahren sind die biologischen AV-Shunts mit körpereigener Vene, bei komplizierten Fällen auch unter Verwendung von Kunststoffprothesen an den Armen als straight-Shunt oder Loop-Shunt, in Ausnahmefällen auch an der Brustwand.

Portimplantationen für die sichere Durchführung einer notwendigen Chemotherapie erfolgen unter örtlicher Betäubung, meist an der rechten Brustwand.

Bei uns wird die klassische Varizen-Stripping-OP nach Babcock (immer noch die häufigste und wissenschaftlich am meisten überprüfte OP-Methode) angewandt.

Bei der „VNUS-Closure Radiofrequenzablation“ handelt es sich um eine schonendere moderne Therapie mit endovaskulärer Radiofrequenzablation. Hierbei erfolgt nur noch eine Punktion der Vene, die, wenn notwendig, durch noch kleinere Miniphlebektomien (Entfernungen von Verästelungen) ergänzt wird.

Grundsätzlich erfolgt die Anzeichnung mit Ultraschall, der auch während der OP zur Verfügung steht, um Varizen und Perforansvenen (Verbindungsvenen) sichtbar zu machen.

Im chirurgischen Operationsbereich sind u.a. die modernen interventionellen Techniken mit Hilfe von Ballon-Dehnungen und Stent-Anlagen möglich. Dabei wird das betroffene Gefäß entweder mit einem kleinen Ballon gedehnt oder mit einem implantierten Gitternetz von innen verstärkt.

Die Abwägung zwischen operativem Eingriff oder Intervention wird immer gemeinsam zwischen den Angiologen der Klinik für Innere Medizin (Angiologie) und den Gefäßchirurgen durchgeführt. Dies stellt für die Patienten eine sehr hohe Sicherheit dar und ist gelebte interdisziplinäre Gefäßmedizin.

In unserer Klinik werden alle modernen Wundbehandlungsverfahren, auch bei schwierigen Ulcerationen und Problemwunden, angeboten. An der Chirurgischen Klinik gibt es unter Leitung des Chefarztes eine Gruppe von Wundspezialisten, die nach einer kausalen Therapie (z.B. Venensanierung oder Verbesserung der Durchblutung) eine auf den jeweiligen Patienten abgestimmte und phasengerechte Wundtherapie mit Vakuumversiegelung und späterer Hauttransplantation oder Biochirurgie (Maden) und allen modernen Wundbehandlungen anbieten. Die Überleitung in die häusliche, ambulante Versorgung ist uns dabei sehr wichtig und wird von der Klinik in Absprache mit dem Hausarzt organisiert.

Aktuelle Projekte
 

PESTO

Diese Studie vergleicht die Atheroektomie mit arzneimittelbeschichteten Ballonangioplastie versus Gefäßoperationen bei Stenosen der Arteria femoralis communis
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02517827?term=PESTO&rank=1

PLIANT II

Beobachtungsstudie zur Untersuchung der realen Leistungsfähigkeit des E-liac Stentgraft Systems für die Behandlung von uni- oder bilateralen aorto-iliakalen oder iliakalen Aneurysmen
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03606083?term=PLIANT+II&draw=2&rank=1